きずなへ
※平成12年11月18日奈良女子大 理学部G棟で行われた「第2回強度行動障害について理解を深める会」
での講義のレジメ。当日は記録ビデオも使用された
年少で破壊と攻撃性の強い強度行動障害への支援の経過
―自閉性障害にトゥレット障害を合併し強迫性の強い例−
弘済学園 楯 雅博
1。はじめに
強度行動障害児への有効な処遇については、近年までの経過で次第に方法論が整理され
てきている。たとえば、自閉性障害にトゥレット障害の合併した例では、現象的に問題行
為が頻発したとしても、その障害に配慮しなければならない視点に留意して支援をしてい
くとケースにより安定までの段階、時間、程度はさまざまであるにしても、比較的安定は
得られることの実感を掴んでいる。
ではこうした援助方法は早期療育にも有効なのかの検討も必要になる。そのためには今
後、援助実践を重ね、方法論の確立が必要である。ここで挙げる事例は、入園時の年令は
10歳で、基本的セオリーに基づいて1年間実践し比較的早く安定が得られたケースの報
告である。
ここでは、療育方法の確認と、早期支援での可能性についての検討が課題となる。
2.対象と方法
(1)ケース概要
T君。11歳。男児。重度精神発達遅滞をともなう自閉症で、トゥレット障害を合併し
ている。てんかん発作があり。9歳8ヶ月の遠城寺式乳幼児分析的発達検査では、移動運
動3歳6ヶ月、手の運動2歳7ヶ月、基本的習慣3歳10ヶ月、対人関係1才10ヶ月、
発語10ヶ月、言語理解1歳3ヶ月である。
周生期は特に異常なし。生後10ヶ月の頃に木馬から転落し嘔吐、けいれんが有り、そ
の後、検査でもレントゲン室の台から転落し、頭部を強打し内出血した。この時、脳波異
常はなかった。母子家庭で、母親は本児11ヶ月になるまで知人に預けて働いていた。2
才6ヶ月の時、有意語がない、自分勝手な行動が多く託児所で集団行動ができない子、預
かりにくい子と言われたことが気になり、児童相談所に相談し精神発達遅滞と診断された
その後は、個人経営の託児所で過ごした。平成6年7歳時から、問題行動として、破壊行
為、多動、情緒不安定が多くみられた。平成7年1月、ひきつけがあり、再度脳波検査し
脳波異常が認められた為、抗てんかん薬の服薬が開始された。
平成7年4月養護学校入学。自閉性障害の背景があるため、当時から写真カードを活用
しながら療育を展開したが行動障害は改善されなかった。平成10年11月の心理診断で
自閉的傾向を伴う最重度の精神発達遅滞が認められ、平成11年4月当学園に入園した。
入園時の強度行動障害の得点は、自傷3点、他傷5点、破壊5点、騒がしさ5点、パニ
ック5点、の計23点であった。平成12年3月の強度行動障害の得点は、自傷1点、他
傷1点、破壊1点、の計3点に減少した。
(2)行動障害の実態
入園前から、布団シーツを破る、玩具を壊す、頭突き等がみられていたが、入園後も、
強い行動障害がみられた。壁やガラスを蹴る、たたく、木製のものは穴があくまで叩かな
いと気が済まない。カーテンやタオルケットを引きちぎる、教材や本を壊す、衣類を破く
大人こども関係なくまわり人を叩く、蹴る、唾をかける、遺尿、放尿等が日々みられた。
蹴る行動はとりわけひどく、新設の自閉症施設で壊された清火栓、壁、ロッカー等のほと
んどは本児の行為であった。行為を予防しようと手をつなごうとしても強く抵抗し、払い
のけ奇声をあげた。比較的おとなしくしている時は、ペニスいじりに没頭していた。
3. 行動障害への援助経過
入園当初の援助の難しさとしては、人が近づくと身を引く、大人を恐がる、手をつなが
れることに強く抵抗する、マンツーマンにされる状況に強い抵抗感を示し、人の存在その
ものが不快刺激になっているように思えた点である。行動障害を注意されるとバツのサイ
ンをしてその場は−時的に止まるが、その後の場面でより強化して再発する。また、逆に
なだめればなだめる程行動障害がエスカレートする状況があった。
攻撃・破壊行為は、意識して出る時と無意識に出ると感じさせる時があり、両手叩き、
胸叩き、歩きながら壁やガラス、ドアを叩く足で蹴る、唾はき等が頻繁にみられた更に
「ミミ、ギュギュ」などの喉をつめるような声など音声チックもみられた。
これらの実態は、自閉性障害と音声チックや両手叩き、胸たたき等が状況に関係なく突
然出ることから動作性チックではないかと捉えトゥレット障害に起因していると考え、そ
の視点から援助を進めた。
(1) 構造化する【構造化、環境毀定と雰囲気づくりに配慮してのプログラム展開し
状態観察】
入園当初、本児が示す行動障害については、自閉性障害と障害を正しく理解されなかった
過去の生活経験に基づくものの影響が大きいと解釈した。本児の3歳から7歳までの様子
は、措置記録には全く記載がない。父親はギヤンブル好きで母とのけんかは絶えず、本児
が7歳の時に協議離婚とある。父親はどういう人だったのか、本児に対してはどうだった
のか、を母親からも聞くことは現実難しかった。母親は本児を可愛がってきたようだが、
この間の生活経験がどういう状況にあったのかは不明であり、本児の不安定さへの影響は
多分にあると推察した。
まずは、構造化された生活環境を提供しながら、今までの生活経験に基づ<行動の中で
修正可能な行動があるかどうかを観察し、楽しい雰囲気で担任との関係づくりを基盤にし
ながら安心感を与えプログラムを展開していくことにした。
入園当初は、10歳という年齢にしては、食が細いこと、基礎体力が育っていないこと
寝付きが遅く、夜間何度も目覚める睡眠障害もみられた。まずは、学園生活という規則正
しい生活習慣により、生理的リズムの整えを主眼に進めた。集団参加への抵抗については
幸い集団への意識はあったので、集団を動きのモデルとして提示しながら、無理には集団
にはめようとはしないで後からでもついてこればよしのラインで進めた。たとえば、体育
の時間では体育館にいればいい、勝手にトランポリンを始めてもいい、一人の担任は本児
を見守り、もうひとりは母集団を動かしなながら、本児に「はじめるよ、やろう」などの
声かけはしていくことにした。そのことで、速くから集団の動きをみながら少しづつ集団
との距離が短くなって、好きなことには参加できる姿も出てきた。また、それと同時に好
むプログラムと苦手なプログラムの傾向が徐々に掴めてきた.本人の好きなグランドのブ
ランコを媒介にしながら楽しい雰囲気で関わることで、担任との関係づくりにもプラスに
働いた.
(2) 心理的ストレスの緩和を図る【リラックスできる、刺激過多、強い刺激をさけ
た環境の提供】
教室での過ごしはもともと苦手だったが、周囲が騒ついてきたり、父母会など他の父兄
の出入りが多いと特に影響を受けやすいことは明らかだった。そこで、その場から外して
あげようと個別に対応しようとしたが、担任の意に反して激しい抵抗を示した。動きが予
測できないからと思い本児の部屋のカードを見せ、部屋に連れていき「ここで休んでいて
いいよ」と行動を導いても、イライラはエスカレートするばかりであった。その背景には
大人とマンツーマンになることへのイメージそのものが悪いこと、本人にとっては個別の
部屋に連れていくことは集団(仲間)から外される、叱られる罰的イメージがつよいこと
が根底のあると考え、段階的に小集団(比較的おとなしくて本児が気にしないケース3〜
4人)を用意した。結果、苦手な室内の過ごしも徐々に安定してきた。
入園から約3カ月が経過し、どの場面でもある程度の安定は図れるようになったが、音
感の時間だけは、壁を蹴り穴をあけたい衝動性が強くみられた。穴をあけないように担任
がついても、強迫性が勝り、止められるとイライラし泣いてしまう悪循環が続いた。そこ
で音感はしばらく参加しない方針で、担任がひとり教室について過ごすことにした。ここ
でも、はじめはマンツーマンヘの抵抗がみられたが、3カ月経過し動きの見通しがつき担
任との関係もできはじめていたので、この時間を個別休憩の時間と位置付けた。その結果
いまでは担任がつかなくても本人が自分から休めるようになってきている。
(3) 問題行動を分析する【行動傾向を整理し要因を採りながら対応を統−する】
行動障害に対しては、本児を追い込まない対応を基本にしながら、構造化した環境下で
本児の状態を観察していく経過の中、以下のことが整理できた。
@本児の行動障害は、具体的にどういうものか、どういう出方をするのか。
――――――――――――――― ――――――――――――――――――――――
|(a)破壊行為;カーテン引き | |・場面は限定されない、頻度、強度は本人の状態|
| 壁けり、忍ガラス叩き、 | | や閑わる人によって出方が違った. |
| 清化栓けり、衣類破り、 | |・周囲の騒がしい時、父兄の出入りがある時は |
| 本やカード破り、 |→| 行為を誘発されやすい |
| 玩具壊し、教材壊し、 | |・特定の気になる物をみると衝動性が強まる。 |
――――――――――――――― ――――――――――――――――――――――
――――――――――――――― ――――――――――――――――――――――
|(b)他傷行為;他児、担任へ| |・他傷行為については、黙認、容認すると行為は|
| の叩き、蹴り、唾はき |→|エスカレートした.注意すると顕示的な時は治 |
――――――――――――――― |まる.強迫性が強いと、より強化させた. |
――――――――――――――――――――――
―――――――――――――― ―――――――――――――――――――
|(c)自傷、胸たたき、奇声、| |・ストレスが高まると頻度、強度が増す|
| 両手叩き |→ | |
―――――――――――――― ―――――――――――――――――――
―――――――――――――― ―――――――――――――――――――――――
|(d)放尿、遺尿 | |・強迫性が弱い時は顛示、強い時はチックを止め|
| 手つなぎの抵抗 |→ | られた腹いせ的にやる. |
―――――――――――――― ――――――――――――――――――――――
A(a)〜(d)の行動は、どうして出るのか。
・自閉性障害とトウレット障害が起因している.
Bそれぞれの行動特徴を掴んで対応する。
破壊行為には、カーテンは外す等の環境設定した.消化栓を毛布で包むと頻度は減少し
た。本や教材は丈夫なものを用意するか、もしく与えなかった.環境設定が難しいものに
ついては、行為の弱い時はまだ担任に意識が向くので、注意をしていくことでエスカレー
トを防げた.強い時は、声かけすることで衛動性を強めることがるので、黙認、容認しな
がらさりげなくガードをする.さりげなくというのは大げさにガードすると逆に気になり
やすさを強める危険性が生じるからである。
他傷行為には、黙認、容認すると行為が益々エスカレートしたので、注意をしてピリオ
ドを打つことでエスカレートは防げた。行動が誘発されやすい状況の父母会では、屋外で
の過ごしのプログラムを主に考え、他 の父兄の理解、協力を得た。
チックに関しては、チックを抑制されて不快だという気持ちと、手をつながれることで
安心感がでる.チック衝動を止められて不快だという気持ちと、攻撃を止めてくれてあり
がたいという気持ちの、アンビバレントな本人の気持ちの難しさを十分理解して対応する
そのうえで、チックが強い時は、積極的に休ませていく。また、予防的観点から1時間遅
れの離床と昼食後の個別休憩(午睡)の時間を設ける。はじめは、個室のカードを提示し
行動を促して、担任がついて一緒に休憩することからはじめ、了解が出始めたところで、
ひとりにして様子を見守った.その結果、今では自分からひとりで休めるようになってき
ている。
(4) 状態悪化の前兆行動を把握し行動障害を予防する【キイパーソンを軸に】
入園当初から母親は本児のことを可愛がっており、本児も母親のことを求めていること
から母子関係は悪くない印象を受けた。学園生活においても女性担任との関係の方が安心
感につながっているようにも思えたので、生活クラスでは女子担任が本児のキイパーソン
になった。特に、休日の外出や、父兄の来園が多いときは、物への破壊(気になるものが
あれば破壊しないと気が済まない)や顕示的な他傷行為が誘発されやすい状況にあったの
で、本児につくのは女子担任と固定し、安心感につなげていった。経験を重ねていくこと
で、人を支えにしながら少しづつ穏やかに過ごせる姿がでてきている。
日課クラスでも、本児につく担任を固定し、一日を通して本児の行動傾向を把握してい
くようにした。その経過の中で、移動中の立ち止まりの多いときや、トイレで排尿するこ
とを拒否する時は状態が落ちている等、的確な状態把握のバロメータが掴めた。これらの
状態がみられた時には、プログラムを調整する、新しい試みや無理な動かしは避ける、課
題を少なくする等の配慮をし、負荷のかかりすぎないプログラム展開につとめた。その結
果、行動障害は軽減していった。
(5)てんかん発作への医療的アプローチする【薬物療法を活用しながら】
平成11年9月20日の脳波検査では、明らかな発作波が測定された。血中濃度検査で
も、値が低かったので、すぐに抗てんかん薬が増量された。増量直後は、体調を崩し発熱
下痢症状がみられベット静養が続いた。静養後も、身体のだるさや眠気からの不快感が強
く、後頭部を手で叩く、壁に頭をぶつける自傷行為も多くみられ、不安定な状態が続いた
その後も発作が何度かあること、2回目の血中濃度検査の結果も依然値が低いことから、
再度増量された。以上、2学期に入り、約3ヶ月の期間で3回増量されたことになる。
本児の場合、服薬後1週目は体調を崩しやすく、不快感からこもりやすさやイライラす
ることが多くみられ、破壊や他傷、自傷行為も強まった、2週日になると徐々にイライラ
することは減り、行動障害も弱まってくる、3週日でようやく落ち着くというのが傾向と
いえた。これらのことから血中濃度等の問題がなければ、服薬変更後に一時期悪状態がみ
られても概ね3週間は経過をみる必要があることが確認できた。また、服薬相談にかける
時、相談内容 (記録)を書く担任を固定し継続して相談していくことにより、1回目に載
せた状態把握のための指標基準(表情、動き、強度頻度)の主観的なズレがでないように
したことが結果として良かったといえる。
(6) 穏やかな過ごしを積み重ねていく。【次第にセルフコントロールを促す】
(1)〜(5)の対応を積み重ねていく経過の中、入国当初は、新しい生活環境へ不適応がみら
れ、破壊、攻撃行為が頻発した。休憩をさせてあげようと思っても休憩すること自体が分
からず抵抗を強く示し、かえって悪状態になることもあった。そこでキイパーソンを位置
付け、人へのイメージを徐々に快適なものに実感してもらうことを意図して、一緒に好き
なブランコを楽しんだり、疲れてきた時は個室で一緒に休憩したり、おやつの時間には個
別に担任と自動販売機のジュースを買いにいったりしてきた。その経過の中で、手つなぎ
への抵抗がなくなり、動きの変更等にも担任に添える姿が出てきた。一方で、担任がつか
なくても一人で休憩することもできるようになり、休憩前はぐずぐずしていても休憩後は
いい状態に戻れる良い循環ができた。不安定状態に多くみられた感覚行為への没頭もほと
んどみられなくなってきた。行動障害が誘発されやすかった音感の時間にも、徐々に参加
できるようになってきている。人や状況の変化が激しい長期休暇中の過ごしも、初めての
5月休みの状態(破壌、他傷行為が多発した)と比較すると、年度末の3月休みではとて
も穏やかに過ごすことができている実態がある。
学園生活が快適なものになり、クラスの一員としてプログラムを楽しめ、適度に身体を
動かすことで生理的リズムも整って、入園当初に比べると基礎体力も育ってきている。人
との関係においても折り合いがつくようになってきた。
4. 考察
強度行動障害があっても、年少のうちに早期に、@構造化した環境の中でA薬物療法を
活用しながらBリラックスできる強い刺激の避けた環境でCキイパーソンを軸にDコミュ
ニケーションで楽しい雰囲気と見通しをつくりE次第にセルフコントロールを促すという
有効な方法(厚生科学研究,飯田班)を活用していくと安定が得られた代表例である。
より実践的にいえば、@構造化した環境の中でAコミュニケーションで楽しい雰囲気と
見通しをつくりBキイパーソンを軸にCリラックスできる強い刺激のさけた環境を提供し
ながら、本人の特性や行動特徴を掴み、本質的(器質的)部分の難しさに向けてはD薬物
療法を活用しながら、穏やかな生活態度を積み重ねていくことでE次第にセルフコントロ
ールを促すことになる。
本事例の場合は、年少だったということが早期安定につながったと言える。年少だった
ことで有利なことは、ひとつには可塑性が高いこと、素直ということ、生活経験が短いの
で精神的ダメージは浅いということ、早期に対応することにより二次的な問題行動に陥ら
ないこと、そして、関わる側としては、年少で身体がまだ小さく幼いことから恐怖心が少
なく許容しやすいことであった。自閉性障害の社会性の部分の障害はあるにしても関わっ
ていく中で強くは感じなかった。また、施設という24時間体制で療育できたことも有効
だった。
これらが、結果的にキイパーソンを軸に本児の不安感を取りのぞき、比較的早い安定に
つながったと考えることができる。
これから思春期を迎えることもあり、この安定が維持されていくかどうか、一方で懸念
されるが、1年間の経過の中で掴めてきた本児の特性傾向を踏まえ、丁寧に支援していき
たいと思っている。
5。終わりに
強度行動障害の研究が進み、トゥレット障害と自閉症を合併した強度行動障害の事例が
報告されその分析と処遇が整理されてきたことで、強度行動障害を示すケースの支援にお
いて大きな手がかりになった。
今回の事例は、チックが顕著にみられたことからトゥレット障害を前提として捉えられ
あまり身構えないでケースと出会うことができた。そして、客観的にケースの状態を把握
し対応を整理し、療育のセオリーを的確にケースに応用していったことと、比較的年少で
あったことが早期安定につながったと言える。
さらに研究が進み新たな発見が出てくることを期待するが、強度行動障害の基本的療育
のセオリーが整理きれてきた。今後われわれ現場の職員として要求書れるのは、ケースヘ
の観察力と、ケースに応じた実践の工夫、応用的実践にあると思う。実際、行動障害を示
すケースと関わっているのは現場の職員である。そういう意味から、ケースの代弁者とい
える。今どういう状態にあるのか、どうしてほしいのか、何がつらいのか、ケースの立場
にたった実践が今後より望まれる。
(表−1)薬物療法の経過 *…強度指数;3…非常に強い2…強い1…弱い0…無し
月日
|
処方内容
|
主な状態
|
H7年1月〜入園時
Hll年6/8
-----------------
Hll年10/8
Hll年10/15
--------------------
H11年11/9
--------------------
Hll年11/22
--------------------
Hll年12/7
--------------------
H11年12/17
--------------------
H12年 1/25
-------------------
H12年 2/9
|
・
テグレトール(200)2T(1−0−)
血中濃度検査(テグレトールの値;2.7)
----------------------------------------
・
テグレトール(200)4T(2−0−2)
・
血中濃度検査(テグレトールの値;6.3)
-------------------------------------------
・
テグレトール(200)4T(2−0−2)
・ デパゲンR(200)3T(1−1−1)
---------------------------------------------
・
血中濃度検査(デパゲンの値;39.3)
---------------------------------------------
・テグレトール(200)4T(2−0−2)
・
デパゲンR(200)4T(2−0−2)
------------------------------------------
・
血中濃度検査(デパゲンの値;54.6)
-----------------------------------------
・
テグレトール(200)4T(2−0−2)
・
デパゲンR(200)5T(2−0−3)
---------------------------------------
・血中濃度検査(デパゲンの値;57.3)
|
6/2大発作。6/8大発作。7/4大発作
9月20日脳波検査では、明らかな発作波が判定された。
------------------------------
破壊、他傷行為が強まる、漏便、放便、放尿が急激に増加する。発作はなし0
1w;こもリ2、破填行為2、自傷3
2w;こもリ0、披填行為3、自傷3
3w:こもリ0、破壊行為3、自傷3
4w;こもり0、破壊行為1、自傷1
---------------------------------
服薬後1h以内にこもりと衝動性が強まる
不快から攻撃性が強まる、自傷多い
睡眠が乱れる
パニックが多くなる。3 発作はなし0
1w;破壊3
2w;破壊1
3w;破壊1
-----------------------------------
----------------------------------
11:30から眠気、疲労感あり
衝動性が強く、蹴り叩きが多発した
寄り目が出始める 発作はなし0
パニック前回よりは減少した 1
1w;破壊2 他傷2
2w;破壊0 他傷0
3w;破壊0 他傷0
1月9日発作あり
--------------------------------
-------------------------------
眠気、疲労感あるが、衝動性は弱まった
蹴り叩きが減少した 発作はなし0
パニックはなし 0 破壊行為0
----------------------------
|
血中濃度基準値…・テグレトール(4〜12)
・デパゲン(50〜100)
先頭へ
きずなへ