きずなへ
*H.12年11月18日奈良女子大で行われた、
平成12年第2回強度行動障害について理解を深める会研修会において配布された参考事例のレジメ
強度行動障害をみせる不安感の強い自閉症児への援助
楯 雅博(弘済学園)
T. はじめに
強度行動障害とはいっても、専門療育施設の中では相当に配慮された援助経過の中で一応は安定した状
態像を獲得しているものである。しかし、その実際は非常に脆弱であり、担当職員が代わるとか、家庭で過
ごすなどのごくわずかな要因の変動により、激しい行動障害をみせる例は少なくない。こうした人への援助
がどうあればよいのかは、非常に大きな課題である。
今回ここに発表させていただく事例は、当園に入園して7年目になり、入園時の行動障害得点は厚生省
判定基準表で18点の強度行動障害であったが、更に行動障害の激しさが増してきたケースである。様々な
援助の結果、施設内では−応の安定をみている。が、職員が代わるとか、家庭に帰省すると一気に状態が悪
化してしまう。
筆者は、昨年度から上記のテーマにそって「本児の不安定な状態を構成している背景要因はなにか」につ
いて行動解釈をすすめてきた。その過程の中で、自閉症の認知的側面や社会的側面の障害への援助に加え
て、強迫性などの別の援助視点も必要な場面を経験してきた。そこで、本論文は、K君の入所当時からの援
助経過を整理し、改めて適切な援助とは何かを検討することを目的とする。
U.対象と方法
ケースの概要:K君は12歳の重度精神遅滞を伴う自閉症の男子である。初語は1歳8カ月,始歩は1
歳9カ月であった。1歳7カ月の時、ことばの遅れと理解の遅れを指摘され,3歳1カ月の時に医療機関を
受診し自閉症と診断された。6歳8カ月の時、当園に入園した。遠城寺式では運動=移動3歳4カ月。手2
歳3カ月 社会性=基本的習慣3歳8カ月。対人関係は2歳0カ月 言語は発話が1歳9カ月。言語理解は
1歳6カ月であった。強度行動障害評価は、入園時、物壊し3,食事3,多動1,騒がしさ1,パニック
5,粗暴5,合計18点で強度行動障害に該当した。現在は、判定基準表で、排泄4,多動3,騒がしさ
1,パニック1,粗暴1,合計10点である。
本ケースの問題の所在としては上記の行動障害に加えて、常に先のことを気にして、今やっているこ
とを実感しない。プログラム中に「明日日課」「明日パン」「おうち」「○○ねんね」と何度も確認する。
その場に関係しない不安や拒否的な問い掛けを繰り返すといった実態にあった。
方法は筆者の2年間の実践と指導記録を資料として整理した。
V.援助経過
1. 入園前の保育園での状態
入園前の保育園では、多動で他児とのコミュニケーションは全くとれない。絵本や玩具に興味を示さず
一人で物を投げたり振って遊ぶことが多かった。言葉の遅れがあり、基本的なものの見方や感じ方も他児と
は違い、砂を食べるなどの異食もみられた。この時期家庭に戻るとパニックが頻発し手に準えない状態で
あった。両親は、どうしてパニックになるのか分からず困り果てた。この時期、パニックの軽減を主訴に精
神科薬の服薬もしたが十分には改善しなかった。
2.
入園しての療育援助―観察と構造化された環境提供を中心に進めた時期−
(1)同一性保持傾向への援助
平成4年に当学園に入園した。本人が自閉症の診断を受けていることから、その障害を補うべく、構造
化した生活展開をした。入園当初は、家庭から学園生活への移行からの混乱を予測して学園生活への適応を
主眼にした。まずは集団に帰属意識を持たせながら集団を目的行動のモデルにして安心して動ける姿に導い
ていった。しかし、初めて経験する集団生活のためか騒々しい雰囲気になると奇声、物投げ、自傷等が誘発
された。雰囲気に影響されやすいのは年令的に幼いこと、感受性が強いと捉え、おんぶや抱っこなど個別の
スキンシップを多くとり、徐々に集団に参加できるようにした。そのことで集団参加は多くなったが、顕示
的な逸脱や甘え、ふざけからのつばかけ、遺尿、靴なげ、靴を脱いでの遊びが多く出現し始めた。これらの
行為は、人や動きに変化がある時、場面の切り替わりに出やすい同一性保持障害からくるものと考えられた
ので、実習生などの外部の人の出入りは減らし、動きの変更も極力しない等の援助をした。しかし、不安定
な状態は続き、パニック行動が頻発した。同時に職員側には、本児の特徴としての指示が入りにくいなど対
人関係の持ちにくさ、過敏さが確認できた。
(2) 対人関係への気持ちの充足を図る援助
対人関係への援助として、問題行為の対応は、食堂では個別机を使う等の環境設定をし防いだ。また、
気持ちを支え、落ち着いて取り組めている時には肯定的な評価を多くいれた。しかし、食事場面の新人の職
員や女子職員などの時には不安定さが激しくパニックが頻発した。この頃、本児にとっての人の存在は、行
動を促される人であるとのイメージが強い。過去に「・やらなくてはいけないこと・やってはいけないこ
と・頑張ること・自分を押さえること」を要求されてきたイメージのため、人に対して過敏に反応を示した
り,担任による差が顕著になると考えられた。加えて,集団の落ち着きや性差も本児の気持ちの充足度の違
いなると捉えられたので、新人職員や女子職員などは積極的に、本児の幼さに対して,おんぶや抱っこを積
極的に取り入れた。しかし、一向に効果は見られなかった。
(3)知覚過敏に対し医療的援助
入園後3年が経過し、学園生活には概ね適応したがコンスタントな安定までには至らず、一度、不安定
な状態になると衝動的にパニックになり、対応での限界を感じるはどであった。特に人への唾はきや噛み付
き、食事場面での盗食、食器投げ等では険悪な表情で自分でも止められないような様相になる.対人関係へ
の援助以前の問題と緊急性を感じ、「過敏さの軽減、緩和」を主訴に医療相談をし新たな薬物療法が開始さ
れた。その結果、一時的にパニックは減少した。また、人との関係が持てる基礎ができ、集団生活への適応
も良くなった。
(4)認知障害に対しコミュニケーションボードを用いた援助
薬物療法により、一時的にパニックは減少し、同時に人との関係の基礎ができたことで、本児から気に
なることの問いかけが出始めた。当初、これは信頼関係の兆しと捉え、より多く言葉でのコミュニケーショ
ンをとり了解につなげ安定を導いていった。しかし、実際は、本児自身の状態が落ちている時に、問いかけ
があり、それに応じていくうちに急にイライラし、なだめようとするとその言葉が引き金になりパニックに
なることが何度か見られた。そこで対人関係を持ちやすくするために「先の見通しをたてながら目的をもっ
て過ごす」というスケジュールボードの活用の援助をした。具体的には、その日の一日の流れを写真カード
で順序を並べ、その場面が終わると裏返ししていく。また、本児の気になる事柄である、日課の有無、入浴
の有無、生活クラスの担任の入れ代わり、実習生や父兄の外部の人の出入りに対しては個別の写真、絵カー
ドボードを使い伝えていった。その結果、先の見通しの手がかりにしているようで、カードを媒介にしてコ
ミュニケーションがしやすくなった。
しかし、疲労感が顕著な週末やイレギュラーな動きが重なった時は、言動、行動ともに荒く不安定状態
が多くみられ、混乱を和らげようと積極的にカードを活用したが、かえって混乱を助長し、逆にエスカレー
トしていった。
3.情緒不安定な行動を整理し、特性に応じた援助でパニックが減少した時期
入園から5年の経過を振り返ると、構造化した生活環境を提供してきたなか概ね安定し、対人関係も入
園当初と比較すると持ちやすくなった。しかし、ここでの安定は学園という環境で、本児の特性を把握して
いる職員が支えた上での安定で、環境や人が変わると不安定になる状態が多かった。そこで家庭生活の安定
も含めコンスタントな安定に向けての実践に入った。本児は言葉があるだけに言葉に出てくることを要求と
して捉え受け入れがちになるが、時に不安感の反映として出ることもあるので、言葉に惑わされないように
し、言葉に出てくる背景を洞察しながら生活展開をした。同時に、不安定さを誘発している背景要因を探り
始めた。
1)情緒不安定状態での出現する行動を整理する
本児の不安定状態での行動を整理する。@衣類をつめるビニール袋をみると帰省と思い込んだり、プリ
ンを見ると帰省中断時に家庭でプリンを食べたプリン=不快という経験から,冷蔵庫のプリンを見ると不安
になる。また、担任同士の会話をきき、帰省日や父母の会と思い込む。日課の教室が工事のためなくなる話
をきいて、日課の有無が気になる。休日でのバスプロを帰省中のドライブと勘違いして座込み、唾はきが続
いた。A自分からは「手ギユー」と「ここ掻いて」と要求するが、自分から要求していないスキンシップは
嫌がる。衿を直してあげることを嫌がるなど、日常での対人関係において防衛的姿勢が強くみられる時があ
るB外出、行事では気持ちが高ぶりやすい傾向にある。一過的には楽しめているようだが、急に表情が一転
し、耳ふさぎが強くなり、その場にうずくまることがある。C教材学習など頑張って取り組めた時に誉めて
いくが共感できにくい。親切心からの「大丈夫」などという声かけにも無反応である。Dウォークデーなど
で過去にパニックになったコース、場面になるとパニックに陥りやすい。E実習生などいつもと違う人の出
入りに過敏に反応する。他の父母や働きかける人の存在には過反応になる。F本児が好んでいるローラース
ケートも最初は楽しんでいるようだが、後半、耳ふさぎになり座り込んでしまう。タG言葉とカードで伝えて
も絶えず明日日課と確認してくる。いま教材に取り組んでいても確認してくる。クリスマス会等の行事中に
も「明日パン」「担任の名前○○ねんね」と確認してくる。日課中も日課の有無を気にして、生活に帰寮し
たら父母来園の有無をしきりに気にする。一度出る続く傾向が強い。また、「おしっこおしまい」「音感お
しまい」「体育おしまい」としきりにいい、動くことに拒否感が強くみられる時がある。
〔不安定状態に出現する行動の背景要因〕
これらの行動の背景要因は、@の物の一面だけみて誤解、勘違いしやすい。会話など断片的に入力され
る。インデックス的認識。A日常でも靴、靴下をはくことが嫌い。近位感覚の異常。Bもともと知覚過敏で
必要以上に外刺激を取り込んでしまい自分で調整する機能がない刺激過多による精神疲労。C共感できない
ということは、相手の気持ちが読めない。よって人がそばにくるだけで不安になる、心の理論障害。Dかつ
て、まわりから誤解されて受けてきた心理的ダメージが強く残っている。インデックス的認識という特性も
伴い何か物、場面をきっかけに昔の出来事がいま起きていると思う遅延パニック。Eいつもと違う状況は心
づもりのズレを生んでしまう不安と考えられた同一性保持からの不安。F入浴でも「首まで」でずっと肩ま
で浸り真っ赤になる。このように全か無か的な行動のとり方が本児にはマイナスになり辛くなる。一過的に
頑張れても、それはストレスを増大し、結果的にあとの場面で崩れるという自己制御ができない行動G今
の取り組みを楽しむことができず、強迫的な確認、気持ちが次々先行してしまう。これは、単に自閉症の特
性の時間や空間を理解することが困難という特性からくることだけで捉えられず、強迫観念があるといえ
た。
本児の状態に応じ個人に合わせた形態とした。例えば、体育のプログラムでは、体力づくりによって耐性
を養う、正当な気持ちの発散から状態安定につなげたいという視点で活用してきたが、その日の体育後の場
面や週末に不安定状態になりやく,思い切って体育のプログラムを休んでみた。その結果、疲労感は軽減
し、比較的穏やかに過ごすことができた。本人は,教室で休んでいる時、教室内のスケジュールボードで体
育の表示だけをマジックで塗り潰していた。これは本児の気持ちの現れと捉えることができた。このように
内面洞察することで本児の状態が悪化する前兆がつかめてきた。
2)前兆をつかんでパニックに発展させない援助
〔パニックに発展していく前兆行動〕
本児の不安定時に出現する前兆としての行動は2段階に分かれる。第1段階では,顔色が悪く,唇が乾
きやすい,靴脱ぎ、靴下脱ぎ、靴遊びが多くなる。足をバタバタする足打ちが止まらなくなる。耳ふさぎが
出始める。床を這うなど落ち着きなく,座れないことが多くなる。担任に腕などの身体の一部を握ってほし
いという要求が強くなる。毛布やカーテンなど物ふりが強くなる。目を大きく見開いて挑発的な手たたき3
拍子、物なげ、唾はきが出始める。教材など物を散らかしやすくなる。教室の隅にいきたがる。「学園」
「日課」「○○ねんね」等の確認の言葉かけが多くなる。手つなぎができなくなる。等々がある。これがパ
ニックの前兆の第1段階である。この前兆を把捉し上手に対応することが最善であると考えられる.
〔前兆が出現したときに陥りやすい対応〕
これらの行動に対しての陥りやすい対応は以下のようなものである。即ち,注意をしたり、行動を促し
過ぎたりすると、第2段階の不安定な前兆行動が出現する。すなわち,耳ふさぎが強くなり、目を閉じてう
なり声をあげてうずくまる。腕噛みなど自傷もみられ、「〜おしまい」「〜ありません」など拒否的な言葉
が多くなり、落ち着かなくなってくる。休めなくなる,寝られなくなる,目覚めが早くなるといった行動群
である。これらの行動にたいして否定的な構えをもって注意をするとパニックになる。状態の低下している
ときであれば,周りの雰囲気に容易に影響され些細なことだけをきっかけにすぐにパニックになる。その場
では何事もなくクリアーできてもストレスになり、結果的に後でパニックになることもある。なお,このよ
うな状態から遭尿、漏便がみられることがあるが、それらは代償行為なのか,遺尿があればパニックには至
らない。
〔前兆が出現したときに良い対応のしかた〕
前兆が出現したときに良い対応は以下のような援助であった。状況に応じて全体指示の声のトーンを低
くする。時に淡々とにこやかに展開する。休憩時間を入れる。一人にしてあげる。また、要求レベルを落と
し過度の要求はしない。本児自身の生活に支障をきたすこと以外は社会的モラルより状態を優先する。担任
が靴をはかせてあげる,くつ脱ぎなどは歩く時以外は容認する等である。靴なげ遊びがエスカレートしそう
な場合は職員が預かり、行為への没頭を避ける。触られることに過敏な時は本児から担任の裾を握らせてあ
げて、握られている感覚を持たせない。確認からの言葉かけには、応じすぎると確認の質問を誘発するの
で、個別にキッパリと伝え、今するべき行動を促していく。また、おかわりなども求めに応じていくと崩れ
るので事前におかわり分を本児の目の前におき,これでおしまいと言い切ってあげる。それでも不安定な行
為群が強くなってきたら、ベットで休ませるなどし,様子をみながら行為だけは出させないようにする。こ
の状態の時に何とか立直らせてあげようと親切のつもりの声かけは本児にとってはマイナス刺激になるの
で、じっくり待つのが良い。ただし、本児からの問い掛けに,無視することはかえって不安感を助長するの
で、答えるのが良いが応じすぎない配慮がいる。又、「おしまい」「ありません」という拒否が続くとき
は、心情洞察しタイミングを見て、今やるべき行動を導くと良い、等々の、前兆に配慮する中でパニックが
減少した。
しかし、情緒も全く安定したとはいえず、行事や外出では不安定状態がみられやすく、状態の察知、判
断、対応の的確さが必要になるので、本児にとってキーパーソンとなる職員を定め,なんとか参加できてい
るのが現状である。
W.考察
上記の背景要因@からFは、自閉症の障害特性と思われる知覚の質的異常(情報処理の混乱)や認知機
能障害、社会的、対人的相互交渉の質的障害(共感性のなさ、情緒の障害)言語、非言語性コミュニケー
ションや想像的活動の質的障害、活動、興味の著しい限局(こだわり、同一性保持の強さ)等による特性が
影響していたと考えられる。本児の場合は、そこにGの強迫観念が伴っているところに援助の難しさがあっ
た。
本児の場合、ある程度の安定がみられたら、硬直した構造化した展開でなく、内面洞察し本音の気持ち
を汲んで、緩やかな構造化を展開することが、対人関係の改善にもつながり、人、環境の差による現象とし
てのパニックが減少することが確認できた。しかし、強迫観念を伴う確認の言葉かけは未だ改善できていな
い。この何らかの不安感の現れと思える確認の多さはどこに起因しているのか分からない。今回の実践で印
象的であったのは,パニックの前兆行動である。これは2段階にわかれ,その前兆を把握し,それぞれに
あった対応をすることで,パニックに至らないですむというものである。
今後の援助視点としては、一つにはこの根底にある不安感を主たる対象に状態観察を深めつつ解きほぐ
す実践と、本児の不安感を誘発しない対応を継続し心理的ダメージが残らない失敗させない経験を積み重ね
ていく実践,それにパニックに至らない前兆の把握と対応を深めることが必要と考えている。並行して強迫
観念への医療相談を重ねながら薬物療法の継続した支援も欠かせないと考えている。
{パニックに発展していく前兆行動とその対応}
前兆行動 前兆行動
第1段階 第2殴階 刺激
―――――――――― ―――――――― ―――――――――――
・顔色が悪く唇が | ・耳ふさぎが ・誤解を生みやすい事
渇きやすい | 強くなる ・予測以外の人の出入り
・靴脱ぎ、靴遊び |→ ・耳をふさいで ・いつもと違う動き
靴下脱ぎ | うなり声を ・否定語の声かけ
・足打ち | あげてうずくまる ・騒がしい雰囲気
・耳ふさぎ | ・腕噛みなどの自傷 ・行動を促す
・床をはう | ・拒否的な言葉 ↓
・座れない | ・休めなくなる
・圧迫刺激を求める | ・寝られなくなる →
状態悪化―――――
・毛布カーテンなど | ・目覚めが早い
↓ |
の物振り | ―――――――― その場はクリア |
・挑発的な手叩き | \ 遺尿漏便 ↓ |
三拍子 | | |
・物投げ、唾吐き | | ストレス |
・教材を散らかす | | |
・手つなぎできない | |
| |
・眼を大きく見開いて| | ↓ ↓
上調子 | |
・確認の言葉 | |
パ ニ ッ ク
・教室の隅に行き易い| |
―――――――――― |
↓ ↓
対応 対応
―――――――――― ―――――――――――
・指示トーンを落とす
・様子を見守る
・にこやかに淡々とした態度 ・集団から離れ静かな場所
・休憩時間を入れる
・ベッドで休ませる
・過度な要求をしない
・言葉かけはしない
・要求レベルを下げる
・言葉の問いかけに応じるが
・状態安定優先
応じすぎない
・裾持ちなどの間接タッチ ・タイミングを見て行動に導く
・言葉の問いかけに応じすぎ ・イレギュラーな動きでは
ず、やるべき行動を促す 担任固定し前兆をつかむ
・わかりやすい約束提示 ――――――――――――
――――――――――― ↓
↓
トラブルの予防
きずなへ